近日，濮陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科收治了一名特殊孕婦。孕婦36歲，孕35周，雙胎妊娠，完全性前置胎盤伴胎盤植入，其前已經(jīng)有4次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，最近一次為2年前。來我院前孕婦已經(jīng)輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院，均因為風(fēng)險太大不敢收治。1天前出現(xiàn)陰道出血，門診醫(yī)師與產(chǎn)科主任高湘玲結(jié)合后收住我院產(chǎn)科病房。

高湘玲主任接診后，結(jié)合孕婦的病史及超聲情況，確診為兇險性前置胎盤伴胎盤植入，及時安排孕婦進行MRI檢查了解胎盤植入情況，結(jié)果顯示為完全性前置胎盤并胎盤植入，侵及漿膜層，與膀胱關(guān)系顯示欠清，這就意味著孕婦的胎盤很有可能侵入到了膀胱，手術(shù)很有可能需要切除部分膀胱，這個結(jié)果讓患者和高主任都陷入了沉思。要選擇最有利的手術(shù)方式，明確手術(shù)路徑，把傷害降到最低。隨組織超聲科、介入治療科、輸血科、泌尿科、普外科、麻醉科及新生兒科進行多學(xué)科會診，評估胎盤植入嚴重程度，制定了詳細的手術(shù)方案，為手術(shù)的順利完成做了充分準備。

手術(shù)前，介入治療科為患者做了腹主動脈球囊預(yù)置入術(shù)，預(yù)防術(shù)中大量出血，泌尿外科給患者行了膀胱鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)膀胱壁毛糙，考慮為胎盤植入所致，遂放置了輸尿管雙J管以避免術(shù)中輸尿管的損傷，麻醉科黃守印主任和張華醫(yī)師給予患者全身麻醉，同時邀請了經(jīng)驗豐富的兒科孫明華主任醫(yī)師現(xiàn)場協(xié)助新生兒搶救。

考慮到孕婦有4次手術(shù)史，估計盆腔粘連嚴重，她們選擇了下腹部的縱切口進入腹腔，打開腹腔后，腹腔內(nèi)的情況也是令人吃驚，整個子宮表面布滿粗大的蚯蚓一樣的血管，膀胱和子宮前壁粘連，密不可分。為了避開子宮表面的血管，高主任選擇了子宮底部做了“S”型切口，順利娩出了2個女嬰，新生兒反應(yīng)良好。娩出胎兒后立即給予腹主動脈球囊加壓，控制出血后再次探查宮腔，見胎盤覆蓋除宮底外的整個子宮前后壁和子宮下段，植入嚴重剝離困難，強行剝離會造成更大的損傷，同時考慮到孕婦有6個孩子，已經(jīng)完成了生育計劃，在征得患者家屬同意的情況下，高主任果斷的決定給予患者行全子宮切除術(shù)。術(shù)中分離膀胱時發(fā)現(xiàn)子宮前壁和膀胱壁之間大量的血管縱橫交錯，但是因為腹主動脈球囊的暫時的血流阻斷，為分離膀胱贏得了寶貴的時間，她們小心的把血管分離，結(jié)扎，推開膀胱，順利的切除了子宮，術(shù)中出血約300ml，手術(shù)順利，術(shù)后在產(chǎn)科團隊的精心醫(yī)治和護理下患者在術(shù)后第7天痊愈出院。

手術(shù)由主任醫(yī)師高湘玲、副主任醫(yī)師王敏、主治醫(yī)師馮紫雅共同完成。

專家提醒：

 兇險性前置胎盤是產(chǎn)科遠期嚴重并發(fā)癥之一，與剖宮產(chǎn)術(shù)史密切相關(guān)，有剖宮產(chǎn)術(shù)史的女性再次妊娠為前置胎盤發(fā)生率 約 1/20，約 38.2% 伴胎盤植入 。兇險性前置胎盤發(fā)生率 約 0.31% ～ 0.89%，并發(fā)癥多，死亡率較高，產(chǎn)婦死亡率達 7%。兇險性前置胎盤孕產(chǎn)婦常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)容易發(fā)生出血，產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量大多超過 1 500 ml， 伴胎盤植入出血量可達 3 000 ～ 5 000 ml，給孕產(chǎn)婦身心造成巨大傷害。

要做好育齡婦女孕前及孕期宣教，做好避孕措施減少流產(chǎn)次數(shù)，同時建議初產(chǎn)婦盡量避免無指癥剖宮產(chǎn)術(shù)，可在根源上降低兇險性前置胎盤的發(fā)生率。另外，針對高危孕婦，孕期診斷后建議選擇實力強的綜合醫(yī)院進行規(guī)范化產(chǎn)檢，擇期住院分娩，充分術(shù)前準備，多學(xué)科聯(lián)合治療，會在很大程度上避免產(chǎn)后出血及減少孕產(chǎn)婦死亡等嚴重并發(fā)癥。

綜上所述，兇險性前置胎盤合并胎盤植入會加大孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期風(fēng)險，因此，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強產(chǎn)前宣教，最大程度降低剖宮產(chǎn)率，特別是無指征剖宮產(chǎn)率，有助于避免或減少兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率，一定程度上 可降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期產(chǎn)后出血、DIC及失血性休克 等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，對改善圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局意義重大。