近日，我院重癥監(jiān)護(hù)室搶救治療一名男性患者，30歲，癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后5小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難伴咯粉紅色泡沫痰，結(jié)合病史、查體及輔助檢查，排除心衰及誤吸，臨床診斷為神經(jīng)源性肺水腫(NPE)，今天我們就來了解一下這個(gè)疾病。
神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是指急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損傷導(dǎo)致的肺間質(zhì)液和肺泡液增多，通常在損傷后迅速發(fā)生。NPE有時(shí)被歸為一種急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，但其病理生理和預(yù)后與ARDS不同。
NPE的主要誘因包括癇性發(fā)作、創(chuàng)傷性腦損傷和各種形式的顱內(nèi)出血。
在所有癲癇患者中，NPE的發(fā)生屬罕見。然而有研究顯示，癲癇發(fā)作越嚴(yán)重NPE的風(fēng)險(xiǎn)越高。癇性發(fā)作所致NPE一般見于發(fā)作后，同一患者可能會(huì)反復(fù)發(fā)生。
鈍性或穿入性頭部外傷和神經(jīng)外科手術(shù)均可引起NPE，其發(fā)生率估計(jì)為20%，并且隨損傷加重而增加。
NPE可由多種形式的顱內(nèi)出血所致。
蛛網(wǎng)膜下腔出血( SAH)
NPE發(fā)作通常是在出血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，與臨床分級(jí)更嚴(yán)重、患者年齡較小及椎動(dòng)脈源性出血有關(guān)。
腦內(nèi)出血
NPE也可見于多達(dá)35%的腦內(nèi)出血(ICH)患者，這些患者的主要危險(xiǎn)因素是急性生理和慢性健康狀況評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分較高以及血清炎癥標(biāo)志物升高。
其他形式的出血
在多種其他形式的顱內(nèi)出血后也報(bào)道過NPE，包括腦室內(nèi)出血、硬膜外出血和硬膜下出血。
尚未完全明了CNS損傷導(dǎo)致NPE的機(jī)制，目前研究多傾向于神經(jīng)系統(tǒng)損傷累及延髓而導(dǎo)致了顯著的交感神經(jīng)放電，這種交感神經(jīng)放電會(huì)導(dǎo)致心-肺血流動(dòng)力學(xué)驟變，繼而增加毛細(xì)血管流體靜壓和肺血管通透性。
NPE一般在嚴(yán)重CNS損傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病，呼吸困難是最常見的癥狀，但許多患者會(huì)出現(xiàn)輕度咯血或粉紅色泡沫痰。體格檢查常顯示呼吸過速、心動(dòng)過速和肺底濕啰音。胸片一般示心臟大小正常，雙側(cè)肺泡充盈，常伴支氣管充氣征，而血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)往往正常。
NPE的嚴(yán)重程度差異明顯，輕度病例可能從來不被發(fā)現(xiàn)。雖然NPE可為暴發(fā)性并導(dǎo)致死亡，但更多時(shí)候死亡原因是誘發(fā)NPE的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。
NPE的臨床征象和常規(guī)診斷性檢查均無特異性，是根據(jù)肺水腫發(fā)生在相應(yīng)情況下并且沒有其他更可能的原因而做出的臨床診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：
● 雙側(cè)陰影；
● 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)比值<200mmHg；
● 無左心房高壓的證據(jù)；
● 存在CNS損傷；
● 無急性呼吸衰竭或ARDS的其他常見病因，例如誤吸、大量輸血、膿毒癥。
一
治療基礎(chǔ)疾病
NPE患者的結(jié)局通常取決于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病程，而不是NPE。因此，治療應(yīng)側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而對(duì)NPE給予支持治療。
二
支持治療、氧合、機(jī)械通氣
大多數(shù)NPE患者存在低氧血癥，需要吸氧。部分患者可能需要機(jī)械通氣，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用允許性高碳酸血癥和高水平呼氣末正壓通氣(PEEP)。治療時(shí)在減輕肺水腫的同時(shí)要保證腦及其他臟器的灌注。
在藥物應(yīng)用上，根據(jù)患者病情對(duì)癥治療。
雖然很多NPE發(fā)作都能被患者良好耐受，大多數(shù)病例會(huì)在48-72小時(shí)內(nèi)緩解，但發(fā)生NPE與遠(yuǎn)期結(jié)局較差有關(guān)。研究顯示，與無NPE的患者相比，發(fā)生NPE的患者1年死亡率更高(37%vs 14%)。
重癥醫(yī)學(xué)科簡(jiǎn)介
濮陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科是濮陽市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，濮陽市醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，濮陽市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心，濮陽市靜脈血栓栓塞癥質(zhì)量控制中心；現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員60余人，其中主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師4人，醫(yī)學(xué)博士1人，醫(yī)學(xué)碩士12人，研究生導(dǎo)師1人。開放床位70張，年收治危重患者1200余人，搶救成功率80%左右。常規(guī)開展機(jī)械通氣技術(shù)、纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)，IABP在心源性休克患者中的應(yīng)用，持續(xù)床旁血液凈化在感染性休克患者中的應(yīng)用，ARDS患者俯臥位通氣，重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，經(jīng)鼻盲插空腸置管，雙重血漿置換技術(shù)等，并率先在全市開展ECMO（體外膜肺氧合）在嚴(yán)重呼吸循環(huán)衰竭患者中的應(yīng)用，承擔(dān)河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目1項(xiàng)，參與多中心臨床試驗(yàn)3項(xiàng)，全力以赴守護(hù)廣大人民群眾生命健康！
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